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メイン業務画面 — 訪問評価入力 + 5 点セット生成
サンプル入力で動作確認
⚠ 利用者の氏名・生年月日・住所・電話・メールは入力しないでください。ref ID で運用してください。 BMI は身長・体重から自動計算されます。FIM スコアは確定ロジックで計算されます。
0. 訪問区分 / 算定対象月 / 目標
訪問区分
訪問リハビリテーション(事業所/病院併設)
訪問看護(療法士訪問)
算定年月 (YYYY-MM)
事業所種別 (プロファイル)
短期目標 (2-3 週)
長期目標 (3-6 ヶ月)
1. 利用者プロファイル (仮名化 ref)
利用者 ref ID
年齢層
性別
男性
女性
無回答
身長 (cm)
体重 (kg)
BMI (自動)
主病名
脳血管疾患(脳梗塞/脳出血)
大腿骨頸部骨折術後 等運動器疾患
パーキンソン病
脊髄損傷
神経難病(ALS/SCD/MS 等)
慢性閉塞性肺疾患(COPD)
心不全 / 心リハ対象
がん緩和(在宅)
認知症
関節リウマチ
廃用症候群
その他
発症 / 受傷 / 退院日
保険区分
医療保険(訪問看護療法士訪問・H102/I012 等)
介護保険(居宅療養管理指導/訪問リハ費 等)
要介護度 (1-5)
同居 / 介護者 (続柄のみ)
独居か
同居者あり
独居
住環境 (個人特定情報 NG)
2. 主治医指示書
医療機関名 (個人名 NG)
主治医 ref ID
指示書交付日
計画見直し予定日
週訪問上限 (回/週)
1 訪問の単位数 (1 単位 = 20 分)
主な訓練指示
禁忌・注意事項 (個人特定情報 NG)
3. FIM 評価 (1=全介助 〜 7=完全自立)
運動 FIM (13 項目)
食事
整容
清拭/入浴
更衣 (上半身)
更衣 (下半身)
トイレ動作
排尿管理
排便管理
ベッド移乗
トイレ移乗
浴槽移乗
移動
階段
認知 FIM (5 項目)
理解
表出
社会的交流
問題解決
記憶
4. 本訪問の評価
訪問日
当月の訪問回目
本訪問の単位数
バイタル
安定 (訓練可)
不安定
疼痛 NRS (0-10)
ADL 総合
自立
監視レベル(声掛け・見守り)
中等度介助
最大介助
全介助
関節可動域 (ROM)
徒手筋力 (MMT)
バランス
IADL メモ (個人特定情報 NG)
短期目標 達成状況
残課題 (個人特定情報 NG)
自宅環境リスク
中-低
高 (転倒・誤嚥等)
訪問評価メモ (個人特定情報 NG)
5. リハ会議 出席者 (3 月ごと)
主治医
ケアマネ
訪問看護師
他職種療法士 (PT/OT/ST)
本人・家族
会議備考 (個人特定情報 NG)
6. 退院時共同指導 (該当時のみ)
退院日
退院元 医療機関
担当医 ref ID
入院中リハ要点 (個人特定情報 NG)
退院後 在宅リハ計画 (個人特定情報 NG)
7. 提出先確認
提出先都道府県 (プロファイル)
担当療法士職種 (プロファイル)
担当療法士 ref ID
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